АДМИНИСТРАЦИЯГОРОДА ЮЖНО-САХАЛИНСКА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 02.07.2019 № 1852-па
Мэргорода С.А.Надсадин
Приложение
к постановлению администрации городаЮжно-Сахалинска
от 02.07.2019 № 1852-па
Приложение № 1
к административному регламенту предоставлениягосударственной услуги в городе Южно-Сахалинске «Установлениеопеки или попечительства, назначение опекунов, попечителей несовершеннолетнимгражданам»
ДиректоруДепартамента образования
администрации города Южно-Сахалинска
от ______________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
паспорт: серия _____ номер ________
выдан __________________________
(кем, когда)
__________________________________
проживающего(ей) по адресу
________________________________
телефон____________________
Заявлениегражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителемнесовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попеченияродителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,
(фамилия,имя, отчество (при наличии)
(число,месяц, год и место рождения)
Гражданство |
| Документ, удостоверяющий личность: |
|
(серия, номер, когда икем выдан)
Адрес места жительства
(указываетсяполный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, вслучае
его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленнымнародам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно илипреимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указываютсведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этихграждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходятмаршруты кочевий гражданина)
Адрес места пребывания
(заполняется,если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе приналичии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адресместа пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания
(заполняется,если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом местажительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрациейместа жительства и места пребывания)
(указатьсубъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числепроходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)
Номер телефона
(указываетсяпри наличии)
Сведенияо наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования
| не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества |
| не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества |
| не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления |
Сведения ополучаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевогосчета (СНИЛС)
(указываются лицами,основным источником доходов которых являются страховое обеспечение
по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительствагражданина
№ | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Родственное отношение к ребенку | С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
| прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
| прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем |
| прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем |
| прошу передать мне под опеку (попечительство) |
(указываются фамилия,имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
| прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
(указываются фамилия,имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
| прошу передать мне в патронатную семью |
(указываются фамилия,имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальныевозможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяютмне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или
патронатную семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
(указываются наличие угражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения
о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принятьна воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, натерритории Российской Федерации)
.
Я, ,
(указываютсяфамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку ииспользование моих персональных данных, содержащихся
в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности запредставление недостоверных либо искаженных сведений.
(подпись, дата)
К заявлению прилагаю следующие документы:
| краткая автобиография |
| справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев |
и (или) инойдокумент, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) суказанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцеви (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)
| заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), |
взять подопеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,оставшихся без попечения родителей, заключение по форме № 164/у *[i]
| копия свидетельства о браке |
| письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью |
| копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, |
оставшегосябез попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагаетсягражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которыеявляются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не былоотменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей икоторые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)
| документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного |
самоуправления соответствующегомуниципального района
Дата Подпись
[i] * Приказ Министерстваздравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. № 290н «Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихсяусыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную илипатронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, атакже формы заключения о результатах медицинского освидетельствования такихграждан» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный № 33306).