Приложение к Постановлению от 25.06.2009 г № 1112

                В _________________________________________
                     (наименование органа прокуратуры)
                от ________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля
                     с указанием юридического адреса)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о согласовании органом муниципального контроля
               с органом прокуратуры проведения внеплановой
           выездной проверки юридического лица, индивидуального
              предпринимателя, относящихся к субъектам малого
                     или среднего предпринимательства
    В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008  г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных   предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора)   и    муниципального
контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52,  ст.
6249) просим согласия на проведение внеплановой   выездной    проверки    в
отношении
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в  том   числе
фирменное наименование, адрес (место нахождения)  постоянно    действующего
исполнительного органа юридического лица,  государственный  регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество,  место    жительства     индивидуального
предпринимателя, государственный    регистрационный    номер    записи    о
государственной     регистрации       индивидуального      предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи  и  дата
включения сведений  в   реестр    субъектов    малого     или      среднего
предпринимательства), осуществляющего предпринимательскую  деятельность  по
адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ  "О
защите прав юридических лиц   и   индивидуальных    предпринимателей    при
осуществлении государственного контроля    (надзора)    и    муниципального
контроля")
    Дата начала проведения проверки: "__" __________ 20__ года.
    Время начала проведения проверки: "__" __________20__ года.
(указывается в случае, если основанием   проведения    проверки    является
часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N  294-ФЗ   "О
защите прав юридических лиц и    индивидуальных    предпринимателей     при
осуществлении государственного   контроля    (надзора)   и   муниципального
контроля")
    Приложения:
___________________________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа  руководителя,   заместителя   руководителя
органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной  проверки.
Документы, содержащие сведения, послужившие  основанием   для    проведения
внеплановой проверки)
___________________________________________________________________________
    (наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество
                         (в случае, если имеется))
    М.П.
    Дата и время составления документа: ___________________________________