N пп. | Регистрационный номер, серия, дата выдачи лицензии | Наименование заявителя, адрес места нахождения | Регистрационный номер, серия, дата выдачи продленной, переоформленной лицензии | Адрес места нахождения объектов торговли | Перечень объектов торговли | ИНН | Ф.И.О., паспортные данные получателя лицензии | Номер доверенности, дата выдачи | Дата выдачи лицензии, подпись получателя лицензии |