Приложение к Постановлению от 20.04.2009 г № 146-ПА Административный регламент

                                                      Председателю комитета
                                               по промышленности и торговле
                                                        Сахалинской области
                                               ____________________________
                                                         (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о выдаче (продлении срока действия) лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
                     на территории Сахалинской области
___________________________________________________________________________
        (наименование заявителя, его организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
                         (адрес места нахождения)
Наименование банка ________________________________________________________
N расчетного счета ________________________________________________________
    Прошу  выдать  (продлить  срок  действия)  лицензию  на   осуществление
деятельности по розничной  продаже  алкогольной  продукции,  которая  будет
осуществляться на следующих объектах торговли:

N пп.	Перечень объектов торговли	Адрес места нахождения объектов торговли	Площадь торгового помещения	Площадь складских помещений

    Срок, в течение которого будет осуществляться деятельность по розничной
продаже алкогольной продукции ____________________________ года.
    Приложение: __________________________________
___________________________                          ______________________
 (руководитель организации)        (подпись)                 (Ф.И.О.)
    М.П.