Приложение к Постановлению от 09.09.2004 г № 137-ПА Порядок

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                      ДЛЯ ПРИСВОЕНИЯ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ
                 "ЗАСЛУЖЕННЫЙ ПЕДАГОГ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ"
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Должность, место работы ____________________________________________
                                     (точное наименование учреждения,
___________________________________________________________________________
                   организации, министерства, ведомства)
    3. Пол ________ 4. Дата рождения ______________________________________
                                              (число, месяц, год)
    5. Место рождения _____________________________________________________
                            (республика, край, область, округ, город,
___________________________________________________________________________
                      район, поселок, село, деревня)
    6. Образование ________________________________________________________
                                (специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
              наименование учебного заведения, год окончания)
    7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Какими государственными наградами награжден(а)  и  даты  награждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Характеристика  с  указанием   конкретных   заслуг   представляемого
к награждению: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кандидатура ___________________________________________________________
рекомендована собранием коллектива ________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование учреждения, предприятия,
___________________________________________________________________________
                       дата обсуждения, N протокола)
Руководитель                                 Председатель
образовательного учреждения                  собрания коллектива
______________________________               ______________________________
       (личная подпись)                             (личная подпись)
______________________________               ______________________________
     (инициалы, фамилия)                           (инициалы, фамилия)
Согласовано:
Мэр муниципального образования
______________________________               ______________________________
       (личная подпись)                            (инициалы, фамилия)
______________________________
     (дата согласования)