Приложение к Постановлению от 24.08.2004 г № 84/497
Экземпляр N ____
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ
ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА
10 октября 2004 года
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
__________________________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии - наименование субъекта
Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село,
улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах депутатов Сахалинской областной Думы
четвертого созыва
по единому избирательному округу
и по двухмандатному избирательному округу N ___
избирательный участок N ______ страница N _______
субъект российской федерации,
общая часть адреса места жительства книга N ____
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
день и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись избирателя
о получении
избирательного
бюллетеня |
Подпись
члена
избирательной
комиссии
о выдаче
избирательных
бюллетеней |
Особые отметки |
|
|
|
|
|
По единому
округу |
По
двухмандатному округу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число избирателей, внесенных в список
на момент окончания голосования (без учета
получивших открепительные удостоверения в
ТИК и УИК и выбывших по другим причинам) ________ ________
Число избирательных бюллетеней,
выданных избирателям в помещении для
голосования в день голосования ________ ________
Число избирательных бюллетеней,
выданных избирателям, проголосовавшим вне
помещения для голосования ________ ________
Число избирателей, проголосовавших
досрочно ________ ________
Число открепительных удостоверений,
выданных УИК избирателям на избирательном
участке до дня голосования ________ ________
Число избирателей, проголосовавших по
открепительным удостоверениям на
избирательном участке ________ ________
Число открепительных удостоверений,
выданных избирателям ТИК ________ ________
по едино- по двух-
му окру- мандат-
гу ному
округу
Подпись члена избирательной комиссии,
проставившего суммарные данные по этой странице: _________________