Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень

                                 В окружную избирательную комиссию
                                 _________________________________
                                       (наименование округа)
                                     двухмандатного избирательного
                                               округа N _____, или
                               В _________________________________
                                      (наименование комиссии)
                                     территориальную избирательную
                                                      комиссию или
                               В участковую избирательную комиссию
                               избирательного участка N __________
                               __________________________________,
                                (наименование субъекта Российской
                                           Федерации)
                               от кандидата в депутаты Сахалинской
                                  областной Думы четвертого созыва
                               ___________________________________
                                (фамилия, имя, отчество кандидата
                                      в родительном  падеже)
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  пунктом  2  статьи  23  и   с  соблюдением
требований   пункта  4  статьи  23  Закона  "О  выборах  депутатов
Сахалинской областной Думы" я, __________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _____ __________ _______ года, выдвинутый кандидатом
             (день)   (месяц)   (год)
в  депутаты   Сахалинской   областной   Думы    по  двухмандатному
избирательному округу N ____, ___________________________________,
                                    (наименование округа)
назначаю членом избирательной комиссии ___________________________
__________________________________________________________________
              (наименование избирательной комиссии
                 (номер избирательного участка)
с правом совещательного голоса __________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество)
дата рождения __________________ ________________________ _______,
                    (день)                (месяц)          (год)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
 (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной
        населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
_________________________________________________________________,
                 (вид документа, серия и номер)
_________________________________________________________________.
    (основное место работы или службы, занимаемая должность)
            _______________      ___________________
               (подпись)         (инициалы, фамилия)
Дата