Приложение к Закону от 01.08.2008 г № 86-ЗО Форма

                    ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА
___________________________________________________________________________
   (указать наименование муниципального образования (населенного пункта),
___________________________________________________________________________
             на территории которого проводится сбор подписей)
    Дата регистрации  и  номер  регистрационного  свидетельства,  выданного
инициативной группе: ______________.
    Наименование    комиссии    референдума,    выдавшей    регистрационное
свидетельство: _____________________________________________.
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу ________________________
                                                     (указать субъектов,
___________________________________________________________________________
      образовавших инициативную группу: граждане, руководящий орган
___________________________________________________________________________
       избирательного объединения, иного общественного объединения,
___________________________________________________________________________
      руководящий орган регионального отделения, иного структурного
___________________________________________________________________________
                подразделения избирательного объединения,
                     иного общественного объединения)
о проведении местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
___________________________________________________________________________
         (указать вопрос (вопросы) либо наименование нормативного
___________________________________________________________________________
     правового акта муниципального образования, по которому (которым)
__________________________________________________________________________.
                  предлагается провести референдум <*>)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования указываются число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

    Подписной лист заверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
    серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
                        лица, собиравшего подписи)
                                                       ____________________
                                                         (подпись и дата)
    Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)
--------------------------------

<*> При вынесении на местный референдум проекта нормативного правового акта к подписному листу прилагается его текст либо его содержание однозначно воспроизводится или определяется в тексте подписного листа.