Приложение к Постановлению от 16.07.2004 г № 72/386 Перечень

                                          В Избирательную комиссию
                                               Сахалинской области
                                                      от кандидата
                                  (зарегистрированного кандидата),
                                          выдвинутого по списку от
                                 _________________________________
                                (наименование политической партии,
                                       избирательного блока)
                                                        в депутаты
                                        Сахалинской областной Думы
                                 _________________________________
                                              (ФИО)
                                 _________________________________
                                (для зарегистрированного кандидата
                                    указать номер удостоверения
                                           о регистрации)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  пунктом  2  статьи  52  Закона  "О выборах
депутатов Сахалинской областной Думы"  отказываюсь баллотироваться
кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы четвертого созыва
в составе списка кандидатов, выдвинутого _________________________
__________________________________________________________________
     (наименование политической партии, избирательного блока)
                                                           Подпись
                                                              Дата