Приложение к Постановлению от 26.06.2008 г № 1457 Перечень

Протокол №об административном правонарушении

"___" _____________ 20 ___ г.           Место составления _________________
___________________________________________________________________________
Должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол
(печатными буквами, без сокращений)
___________________________________________________________________________
Составил настоящий протокол о том, что:
(выделить V категорию субъекта правонарушения)

Гражданин(ка)

должностное
лицо

индивид.
предприниматель

юридическое
лицо

Фамилия

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Имя

для юридического лица заполняется ФИО его законного представителя

Отчество

"__
кра
Явл
ука
Рег
Кра
Гор
дом
Фак
___
Мес
наи

_" _
й, р
яетс
зать
истр
й. о
од (
___
тиче
____
то р
мено

____
есп.
я гр
гра
ация
бл. 
пос.
____
ский
____
абот
вани

___
__
ажд
жда
по
___
, с
___
ад
___
ы, 
е п

____
____
анин
нств
мес
____
ело)
____
рес 
____
учеб
редп

___ 
____
ом(к
о
ту ж
____
___
___ 
____
____
ы, _
рият

19__
____
ой):

ител
____
____
корп
____
____
____
ия и

_ го
____
___

ьств
____
____
. __
____
____
____
адр

да 
___
___

а (
___
___
___
___
___
___
ес

рожд
____
____

по п
____
____
____
____
____
____

., у
____
____

аспо
_ Ра
____
____
____
____
____

роже
____
____

рту)
йон 
_ ул
____
____
____
____

нец(
____
____

Рес
____
. __
__ к
____
____
____

ка)
___
___

пуб
___
___
в. 
___
___
___

(го
____
____

лика
____
____
____
____
____
____

р. (
____
____

___
____
____
____
____
____
____

пос.)
_____
_____

_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

село)
________
________

________
________
________
________
________
________
________

Документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
наименование, серия, номер, кем и когда выдан
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения о юридическом лице

указать организационно-правовую форму предприятия:
ОАО, ЗАО, ООО, наименование

Свидетельство о регистрации N                   ИНН

Иные сведения ____________________________________________________________
о нарушителе N свидетельства индивидуального предпринимателя;
__________________________________________________________________________
если протокол составлен в связи с вынесением постановления
об отказе в возбуждении уголовного дела, то указать N КУСП,
дату регистрации; прочие
Данные АБД _______________________________________________________________
привлекался(лась) ли ранее к административной
ответственности, когда, ст. КоАП РФ, ст. Закона Сах. области
"Об адм. прав. в Сах. обл."
Сведения об административном правонарушении
"____" _____________ 200___ г. в "_____" час. "_____" мин
дата совершения
(выявления длящегося) время
правонарушения
ф.и.о. гр-на; наименование юридического лица _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
совершил/а(о) административное правонарушение, ответственность за которо
предусмотрена ч. ст. Закона Сахалинской области от 29.03.2004 N 49
"Об административных правонарушениях в Сахалинской области", которо
выразилось в _____________________________________________________________
изложить существо правонарушения, без сокращений (конкретное место

и обстоятельства совершения административного правонарушения),
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
законодательный и (или) нормативный акты, требования которых нарушены)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
С протоколом ознакомлен(а) ________________________________________________
ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, _________________, ознакомлен(а), что в соответствии со ст. 25.1 КоАП РФ
вправе знакомится со всеми  материалами   дела,   давать        объяснения,
представлять доказательства, заявлять  ходатайства  и  отводы, пользоваться
юридической помощью защитника, а также иными  процессуальными  правами    в
соответствии с КоАП РФ, со  ст. 51  Конституции  РФ,   никто   не    обязан
свидетельствовать против себя самого,   своего  супруга   и         близких
родственников, круг которых определяется федеральным законом. Ознакомлен  с
Законом Сахалинской  области  "Об  административных   правонарушениях     в
Сахалинской области",  с   Правилами  благоустройства    и      санитарного
содержания  территории  городского   округа   "Город       Южно-Сахалинск",
утвержденными решением городского Собрания от 27.06.2007 N 743/35-07-3.
___________________________________________________________________________
подпись нарушителя
Я предупрежден о том, что дело будет рассматриваться "____" _______ 20__ г.
в 15 час. в АДМИНИСТРАТИВНОЙ КОМИССИИ  ГОРОДА  ЮЖНО-САХАЛИНСКА и  в  случае
моей неявки оно будет рассмотрено без моего присутствия ___________________
___________________________________________________________________________
__________________________
подпись нарушителя
К протоколу
___________________________________________________________________________
перечислить прилагаемые к протоколу
объяснения, рапорты, доказательства, протоколы, акты и прочее
Свидетели (понятые): 1.
___________________________________________________________________________
если таковые имеются и могут подтвердить факт нарушения либо отказа
от подписи нарушителя (Ф.И.О, место жит-ва, тел.)
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
которым разъяснены их права и обязанности,
предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ
___________________________________________________________________________
подпись свидетеля (понятого)          подпись свидетеля (понятого)
Потерпевший(е):
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., место жительства, контактный телефон
___________________________________________________________________________
которому(ым) разъяснены его(ее), их права и обязанности,
предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ
Копию протокола получил ___________________      "   " ____________ 20   г.
подпись нарушителя
___________________________________              "   " ____________ 20   г.
Подпись лица, составившего протокол
___________________________________________________________________________