Приложение к Решению от 28.02.2008 г № 41/3-413
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Место
для
фотографии
| 1. Фамилия, имя, отчество |
|
| 2. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика, страна) |
|
| 3. Гражданство |
|
| 4. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность
по диплому. Квалификация по диплому |
|
| 5. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура
(наименование образовательного
или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание
(когда присвоены, номера дипломов,
аттестатов) |
|
| 6. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете
и в какой степени (читаете и переводите
со словарем, читаете и можете
объясняться, владеете свободно) |
|
| 7. Классный чин федеральной гражданской
службы, дипломатический ранг, воинское
или специальное звание, классный чин
правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской
Федерации, квалификационный разряд
государственной службы
(кем и когда присвоены) |
|
| 8. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 9. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата
(если имеется) |
|
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность
с указанием организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
16. ИНН (если имеется) ________________________________________________
17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
____ _________ 20__ г. Подпись ___________________