Указ Губернатора Сахалинской области от 29.05.2013 № 27
О внесении изменений и дополнений в некоторые нормативные правовые акты Губернатора Сахалинской области
Утратил силу –
Указ Губернатора Сахалинской области
указ
ГУБЕРНАТОРАСАХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
| от | 29 мая 2013 г. | № | 27 | |
г. Южно-Сахалинск
О внесении изменений и дополнений в некоторые
нормативные правовые акты Губернатора
Сахалинской области
Постановляю:
1. Внести в Административный регламент министерстваздравоохранения Сахалинской области по исполнению государственной функции«Осуществление государственного контроля за соблюдением лицензиатамилицензионных требований и условий при осуществлении медицинской,фармацевтической деятельности, а также деятельности по обороту наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащихрастений», утвержденный указом Губернатора Сахалинской области от20.06.2012 № 22, следующие изменения и дополнения:
1.1. в пункте 2.1.1:
- абзац 1 изложить в следующей редакции:
«2.1.1. Местонахождение Министерства и Отдела: 693020,Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24, каб. 402, 403,406.»;
- абзацы 11, 12, 13 изложить в редакции:
«8(4242) 462134;
8(4242) 462135;
8(4242) 462136.»;
1.2. в наименовании подраздела 4.3 слова «предоставлениягосударственной услуги» заменить словами «исполнения государственной функции»;
1.3. в наименовании подраздела 4.4 слова «предоставлениемгосударственной услуги» заменить словами «исполнением государственной функции»;
1.4. раздел 5 дополнить пунктом 5.8 следующего содержания:
«5.8. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно изследующих решений:
1) об удовлетворении жалобы, в том числе в форме отменыпринятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных врезультате исполнения государственной функции документах, возврата заявителюденежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовымиактами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Сахалинской области,а также в иных формах;
2) об отказе в удовлетворении жалобы.».
2. (Утратил силу - Указ Губернатора Сахалинскойобласти от 20.05.2016 №27)
3. (Утратил силу - Указ Губернатора Сахалинскойобласти от 26.01.2016 №1)
4. (Утратил силу - Указ Губернатора Сахалинскойобласти от 04.05.2016 №25)
5. Опубликовать настоящий указ в газете «Губернскиеведомости».
| Губернатор Сахалинской области | А.В.Хорошавин |
приложение № 2
к указу Губернатора
Сахалинской области
| от | 29 мая 2013 г. | № | 27 |
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
кАдминистративному регламенту министерства здравоохранения Сахалинской областипо предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинскойдеятельности медицинских организаций, подведомственных субъекту РоссийскойФедерации и находящихся по состоянию на 01 января 2011 года в муниципальнойсобственности, медицинских организаций муниципальной и частной системздравоохранения, за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», идеятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи», утвержденный указом Губернатора
Сахалинской области
| от | 28 декабря 2011 | № | 53 |
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
с приложениями опереоформлении лицензии
на медицинскуюдеятельность
№ 173
| Регистрационный номер: | |
|
| | (заполняется лицензирующим органом) | |
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличиелицензии на осуществление медицинской деятельности
| № | | , выданной | |
(наименование лицензирующегооргана)
| на срок с | | по | |
в связи с:
| *изменением наименования лицензируемого вида деятельности |
| *изменением адреса места нахождения юридического лица |
| *изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности |
| *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (новые адреса) |
| *изменением имени, фамилии и/или отчества индивидуального предпринимателя |
| *изменением места жительства индивидуального предпринимателя |
| *изменением наименования юридического лица |
| *изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (новые работы и услуги) |
| *изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
| *истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
| *прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
| *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
| *реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
| *реорганизацией юридического лица в форме слияния |
| № пп. | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | | |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | | |
| 3. | Фирменное наименование (в случае если имеется) | | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | |
| 5. | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг из действующей лицензии | Согласно приложенной(ым) лицензии(ям) | |
| 5.1 | Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии (с указанием заявляемых работ (услуг) | | |
| 5.2 | Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность (в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам) | | |
| 5.3 | Адрес (адреса) с указанием новых работ (услуг) не указанных в лицензии (при намерении внести изменения в лицензию с добавлением в перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности) | | |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | | |
| 7. | Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | | |
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_______________ №__________________ | |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | | |
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Налоговая инспекция___________ | |
____________________________________
| Код подразделения________ Адрес ______________ ____________________ |
| |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: серия_______________ №__________________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________________________ Бланк: серия________________________ №_________________________________ |
| 13. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению № 1 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
| 14. | Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре) | Согласно приложению № 2 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
| 15. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению № 3 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
| 16. | Сведения о сертификатах на медицинскую технику | Согласно приложению № 4 к заявлению (если не предоставлены копии документов) |
| 17. | Информация из документа на оплату госпошлины за переоформление лицензии на медицинскую деятельность | Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: ОКАТО: КПП: |
| 18. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | |
| 19. | Контактный телефон, факс заявителя | |
| 20. | Адрес электронной почты | |
в лице_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителяюридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании____________________________________________________,
(документ,подтверждающий полномочия)
проситпереоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществлениемедицинской деятельности.
Копиюплатежного поручения о принятии к исполнению платежа за переоформление документа,подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверностьпредставленных документов подтверждаю.
"__"_______ 20__ года Руководительорганизации-заявителя/
индивидуальныйпредприниматель____________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологическогозаключения о соответствии санитарнымправилам зданий, строений, помещений, необходимых для выполнения заявляемыхработ и услуг
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываютсядля каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| № п/п | Информация | Сведения |
| 1. | Типографический номер бланка | |
| 2. | Номер документа | |
| 3. | Часть названия фирмы | |
| 4. | Краткое название фирмы | |
| 5. | Полное название фирмы | |
| 6. | Наименование работ и услуг по заявляемым местам осуществления деятельности | |
| Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| М.П. | "____ | " | | 20 года |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения, подтверждающие право собственности наздания, строения, сооружения, необходимых для выполнения заявленных работ(услуг), права, которые зарегистрированы в Едином государственном реестре правна недвижимое имущество и сделок с ним
| № п/п | Кадастровый номер объекта недвижимости | ОКАТО | Адрес (почтовый индекс, наименование региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, офис/помещение по плану БТИ) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| М.П. | "____ | " | | 20 года | |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о государственной регистрации медицинскихизделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых длявыполнения заявленных работ (услуг)
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываютсядля каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| № п/п | Общее наименование товара | Номер регистрационного удостоверения | Дата регистрации | Кому выдано |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| М.П. | "____ | " | | 20 года | |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Сведения о сертификатах на медицинскую технику
По адресам мест осуществлениямедицинской деятельности:
(указываютсядля каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| № п/п | Наименование медицинской техники | Номер бланка | Номер сертификата | Дата выдачи сертификата | Кому выдан сертификат | Наименование организации | Наименование аккредитованной испытательной лаборатории |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) | | | |
| | (Ф.И.О.) | | (подпись) |
| М.П. | "____ | " | | 20 года | |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к заявлению о переоформлении
документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный номер:____________________________________________________
(заполняет лицензирующийорган)
Настоящим удостоверяется, что_______________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)отчество индивидуальногопредпринимателя)
в лице представителя лицензиата ___________________________
представил, а лицензирующийорган - Министерство здравоохранения Сахалинской области - принял от лицензиата«___» _____________ _20 года
за № ________
нижеследующие документы дляпереоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужноеподчеркнуть):
| № пп. | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | | |
| 2 | Копии учредительных документов, нотариально заверенные | | |
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 2600 рублей – в связи с внесением дополнения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах (услугах) в составе лицензируемого вида деятельности; государственная пошлина в размере 200 рублей – переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии и (или) приложения к такому документу в других случаях) | | |
| 4 | *Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | | |
| 5 | *Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | | |
| 6 | *Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | | |
| 7 | *Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности | | |
| 8 | *Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | | |
| 9 | *Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | | |
| 10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | | |
| 11 | Оригинал действующей лицензии в случае переоформления | | |
*Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются спредъявлением оригинала.
| Документы принял: ___________________________________ (должность сотрудника Министерства) ___________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ (подпись) М.П. лицензирующего органа | Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): Руководитель соискателя лицензии (лицензиат) или индивидуальный предприниматель главный врач Представитель соискателя лицензии (лицензиата) от " " 20___ года____ По почте __________________________________________ (подпись) М.П. заявителя |
| | |
| |
приложение № 3
к указу Губернатора
Сахалинской области
| от | 29 мая 2013 г. | № | 27 |
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административномурегламенту министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлениюгосударственной услуги «Лицензирование
фармацевтической деятельности (за исключениемдеятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственнымисредствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органамисполнительной власти, государственным академиям наук)», утвержденному указом ГубернатораСахалинской области от
| от | 28 декабря 2011 г. | № | 52 |
| Регистрационный номер: ___________________________ (заполняется лицензирующим органом) | от____________________________ В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ |
заявление
с приложениями о переоформлении лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности
Регистрационный№______________________ лицензии от«____»____________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный№______________________ лицензии от«____»____________ 20___г.,
предоставленной_______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I . В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
*реорганизацией юридического лица в форме слияния
*изменением наименования юридического лица
*изменением адреса места нахождения юридического лица
*изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуальногопредпринимателя
*изменением места жительства индивидуального предпринимателя
*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуальногопредпринимателя
* изменением адреса места осуществления юридическимлицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности прифактически неизменном месте осуществления деятельности
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица | | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица | | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | |
| 5. | Государственный регистрационный номер о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ________________ № __________________________ Адрес______________________ | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ № ___________________________ Адрес_________________________ |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ___________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк: серия _________________ № __________________________ Адрес____________________________________________________ | |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика | | |
| 9. | Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ № _________________________ Адрес______________________ | Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ № ___________________________ Адрес_______________________ |
| 10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | ___________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________ | |
| 11. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Вид обособленного объекта Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | | _____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________ (вид обособленного объекта) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 12. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | | |
| 13. | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) | |
II . В связи с:
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам местосуществления деятельности, указанным в лицензии
*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица | | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица | | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | | |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика | | |
| 7. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | | |
| 8. | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
| 9. | <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
| 9.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о виде обособленного объекта Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________________________ (вид обособленного объекта) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 9.2 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов:_________________________________ | |
| 9.3.1 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:____________ _______________________________________________________ В соответствии с приложением №1 к заявлению | |
| 9.3.2 | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу | Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности:__________________ _______________________________________________________ В соответствии с приложением №1 к заявлению | |
| 9.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) | |
| 10. | * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||
| 10.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | Аптечная организация: * Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: * Аптека готовых лекарственных форм _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная _________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Амбулатория (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерский пункт (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Фельдшерско-акушерский пункт (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели: (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств: (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 10.2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:____________ _______________________________________________________ В соответствии с приложением №1 к заявлению | |
| 10.3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________ | |
| 10.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) | |
| 11. | * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||
| 11.1 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________________________ (вид обособленного объекта) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 11.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | | |
| 12. | * прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||
| 12.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________________________ (вид обособленного объекта) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает: * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 12.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг | | |
<*> Нужноеуказать.
влице
_____________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица илииндивидуального предпринимателя)
действующегона основании _____________________________________________________
(документ,подтверждающий полномочия)
проситпереоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности.
Оригинал действующей лицензии и документ,подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии,прилагаю.
Достоверность представленных документов исведений подтверждаю.
,
(Ф.И.О. руководителяпостоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
| “ | | ” | | 20 | | г. | |
| | | | | | | М.П. | (подпись) |
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных осуществлятьфармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения поуказанному новому адресу, при осуществлении фармацевтическойдеятельности.
(заполняется при изменении адреса осуществлениядеятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)
_____________________________________________________________________________
(наименованиеюридического лица)
| Ф.И.О. | Должность | Данные диплома специалиста (наименование учебного заведения, год окончания, № документа) | Данные сертификата специалиста (наименование учебного заведения, дата выдачи, № документа) | Адрес осуществления деятельности |
| | | | | |
"___"_____________ 2012 г. Руководительучреждения:
(Индивидуальный предприниматель)
________________________________
(ФИО) _______________________________________
(подпись)
МП
Приложение № 2
к заявлению опереоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящимудостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата)
представилв лицензирующий орган
(наименованиелицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформлениялицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужноеуказать)
I . Всвязи с:
<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*>реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*>изменением наименования юридического лица
<*>изменением адреса места нахождения юридического лица
<*>изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуальногопредпринимателя
<*>изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуальногопредпринимателя
<*>изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменномместе осуществления деятельности
<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*>прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам местосуществления деятельности, указанным влицензии
| № | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии * | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии * | |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии ** | |
| 4 | Доверенность | |
II. В связи с:
<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
| № | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии * | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии * | |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии ** | |
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности * | |
| 5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним * | |
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** | |
| 7 | Доверенность | |
* Документы, которые лицензиат должен представитьсамостоятельно
** Документы, которые лицензиат вправепредставить по собственной инициативе
| Документы сдал | | Документы принял | |||
| | | | |||
| (Ф.И.О., должность, подпись) | | (Ф.И.О., должность, подпись) | |||
| | | Дата | | ||
| (реквизиты доверенности) | | Входящий № | | ||
| | | Количество листов | | ||
| |
приложение № 3
к указуГубернатора
Сахалинской области
| от | 29 мая 2013 г. | № | 27 |