Постановление Правительства Сахалинской области от 25.04.2013 № 219
О проведении неонатального и аудиологического скрининга в учреждениях государственной системы здравоохранения Сахалинской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 апреля2013 г . № 219
г. Южно-Сахалинск
О проведении неонатального и аудиологического скрининга в
учреждениях государственной системы здравоохранения
Сахалинской области
(В редакции Постановления Правительства Сахалинской области от 18.08.2014 г. N 393)7. Министерство ежеквартально, не позднее 10-го числа месяца,
следующего за отчетным кварталом, представляет отчет о расходовании
средств на финансовое обеспечение мероприятий, направленных на
проведение неонатального и аудиологического скрининга в учреждениях
государственной системы здравоохранения Сахалинской области, в
Министерство здравоохранения Российской Федерации по установленной
форме.
ФОРМА № 1
к Порядку проведения аудиологического скрининга новорожденных и детей
первого года жизни в учреждениях государственной
системы здравоохранения на территории Сахалинской области,
утвержденному постановлениемПравительства
Сахалинской области
от 25 апреля2013 г . № 219
СВЕДЕНИЯ
о проведении аудиологического скрининга новорожденному в
родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания
недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике
Наименование учреждения: __________________________________________
Адрес учреждения: _________________________________________________
Пациент (мать ребенка):
Фамилия: ______________ Имя: ____________ Отчество: _________________
Дата рождения: ______________________Пол ребенка: ___________________
Адрес:
Наименование субъекта:
__________________________________________________________________
Населенный пункт: _________________________________________________
Улица: ________________________________________ Дом _______________
Квартира _______________
Дата обследования: _________________________________________________
Результат обследования:
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована,
отоакустическая эмиссия зарегистрирована)
Обследование проводил:
Фамилия _______________________________Имя _______________________
Отчество _________________________ Должность ______________________
Обследование не прошел (указать причины) ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных
препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом
ФОРМА № 2
к Порядку проведения аудиологического скрининга новорожденных и детей
первого года жизни в учреждениях государственной
системы здравоохранения на территории Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 25 апреля2013 г . № 219
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
проведения аудиологического скрининга новорожденным в
родовспомогательном учреждении, отделении выхаживания
недоношенных, патологии новорожденных, детской поликлинике
|——————|———————————————————|——————————————|———————————|————————————|————————————————|———————————————————|
|№ пп. | Ф.И.О. ребенка и |Дата рождения | Адрес | Факторы |Результат теста | Дата проведения |
| | мамы, пол ребенка | ребенка | | риска | | исследования |
|——————|———————————————————|——————————————|———————————|————————————|————————————————|———————————————————|
| | | | | | | |
|——————|———————————————————|——————————————|———————————|————————————|————————————————|———————————————————|
| | | | | | | |
|——————|———————————————————|——————————————|———————————|————————————|————————————————|———————————————————|
ФОРМА № 3
к Порядку проведения аудиологического скрининга новорожденных и детей
первого года жизни в учреждениях государственной
системы здравоохранения на территории Сахалинской области,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 25 апреля2013 г . № 219
ИНФОРМАЦИЯ
о количестве детей, обследованных
на нарушения слуха в рамках проведения
универсального аудиологического скрининга
Наименование медицинской организации
____________________________________
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
| | январь | февраль | март | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
| Число новорожденных (в| | | | | | | | | | | | |
|целом по субъекту) | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Число новорожденных, | | | | | | | | | | | | |
|обследованных в | | | | | | | | | | | | |
|родильном доме | | | | | | | | | | | | |
|(отделении), I этап | | | | | | | | | | | | |
|скрининга | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Из них: число | | | | | | | | | | | | |
|новорожденных, | | | | | | | | | | | | |
|выявленных с | | | | | | | | | | | | |
|нарушениями слуха | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Число новорожденных, | | | | | | | | | | | | |
|обследованных в | | | | | | | | | | | | |
|отделении патологии | | | | | | | | | | | | |
|новорожденных и | | | | | | | | | | | | |
|недоношенных детей | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Из них: число | | | | | | | | | | | | |
|новорожденных, | | | | | | | | | | | | |
|выявленных с | | | | | | | | | | | | |
|нарушениями слуха | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Всего новорожденных, | | | | | | | | | | | | |
|обследованных при | | | | | | | | | | | | |
|проведении этапа | | | | | | | | | | | | |
|скрининга | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Из них: число | | | | | | | | | | | | |
|новорожденных, | | | | | | | | | | | | |
|выявленных с | | | | | | | | | | | | |
|нарушениями слуха | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Число детей, | | | | | | | | | | | | |
|обследованных в центре | | | | | | | | | | | | |
|реабилитации слуха | | | | | | | | | | | | |
|(кабинете), II этап | | | | | | | | | | | | |
|скрининга | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Из них: число детей, | | | | | | | | | | | | |
|выявленных с | | | | | | | | | | | | |
|нарушениями слуха | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Число детей с | | | | | | | | | | | | |
|нарушениями слуха, | | | | | | | | | | | | |
|состоящих под | | | | | | | | | | | | |
|динамическим | | | | | | | | | | | | |
|наблюдением в центре | | | | | | | | | | | | |
|реабилитации слуха | | | | | | | | | | | | |
|(кабинете) всего от 0 | | | | | | | | | | | | |
|до 18 лет | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|
|Число детей в возрасте | | | | | | | | | | | | |
|до 3 лет, нуждающихся в| | | | | | | | | | | | |
|кохлеарной имплантации | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
|———————————————————————|——————————|———————————|———————|—————————|———————|————————|————————|————————|————————————|———————————|————————————|———————————|