Постановление Правительства Сахалинской области от 15.11.2010 № 552

       Утратило силу - Постановление Правительства Сахалинской области

                                                    от 26.09.2012 г. N 468)

                                              ФОРМА № 2

                          к Порядку организации работы по распоряжению

                             земельными участками, государственная    

                           собственность на которые не разграничена,  

                            предоставляемыми для целей, связанных со  

                          строительством, в муниципальном образовании 

                           городской округ «Город Южно-Сахалинск» (в  

                          том числе с предварительным согласованием и 

                            без предварительного согласования места   

                               размещения объекта), утвержденному     

                            постановлением Правительства Сахалинской  

                                            области                   

                                от 15 ноября 2010 г. № 552

                                                  Министру

                                                  имущественных и

                                                  земельных отношений

                                                  Сахалинской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               

      о представлении документов о предварительном согласовании       

        места размещения объекта строительства для утверждения        

                   акта о выборе земельного участка                   

                 (представляется в двух экземплярах)                  

От ______________________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального    

         предпринимателя, Ф.И.О. физического лица полностью)          

действующего на основании:

_________________________________________________________________________,

             (устава, положения – для юридического лица)              

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

 (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или 

                индивидуальный предприниматель)               

_________________________________________________________________________,

      Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица, индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа)             

выдан «____» ______________ г.___________________________________________

                         (когда и кем выдан)                          

      Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право

действовать от имени юридического лица без доверенности), регистрация

по месту жительства индивидуального предпринимателя  (физического

лица): _______________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон

______________________________________________________________________.

      В лице

_____________________________________________________________________,

                  (представитель, Ф.И.О. полностью)                   

дата рождения _________________ паспорт серии _________ №

_____________________________ код подразделения __________,

________________________________________________________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан «__» ______________ г.

__________________________________________________,

                         (когда и кем выдан)                          

место жительства

_______________________________________________________________

(регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

___________________________________________________________________,

контактный телефон ____________________, действующего от имени

юридического лица   (индивидуального предпринимателя, физического

лица):

  ? без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать  от

имени   юридического   лица   без   доверенности  в  силу  закона  или

учредительных документов);

  ? на  основании  доверенности,  выданной   уполномоченным   органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

  ?  на основании доверенности, удостоверенной

___________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. нотариуса, округ)                       

«_____» ______________ г., № в реестре

_________________________________________________

 ? по иным основаниям

______________________________________________________________

            (наименование и реквизиты  

                    документа)                              

                                                    (оборотная сторона

                                                            заявления)

     Направляю для принятия  решения  о  предварительном  согласовании

места  размещения  объекта,  утверждающего  акт  о  выборе  земельного

участка                       для                        строительства

объекта_______________________________________________________________

____________,

                    (указать наименование объекта)                    

следующие документы:

      ? акт о выборе земельного участка с приложениями на ___________

листах;

      ? копию   печатного    издания    (газеты),    подтверждающего

информирование  населения  о  возможном или предстоящем предоставлении

земельных участков для строительства;

      ? расчет    убытков    собственников    земельных    участков,

землепользователей,    землевладельцев,   арендаторов   (при   наличии

убытков);

      ? утвержденный проект рекультивации земель (при необходимости);

      ? копию  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя   или

представителя по доверенности;

      ? копию   доверенности,   удостоверенной    нотариусом    (для

представителя физического лица);

      ? копию документа, подтверждающего  полномочия  действовать  без

доверенности  от  имени  юридического  лица  (приказ,  распоряжение  о

назначении руководителя);

      ? копию документа, подтверждающего  полномочия   действовать  от

имени  юридического  лица (доверенность для представителя юридического

лица);

      ? выписку из Единого государственного  реестра  юридических  лиц

или  индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за 1 месяц

до  обращения  в  министерство  имущественных  и  земельных  отношений

Сахалинской области (далее – Министерство)(.

      Даю согласие Министерству на обработку моих персональных данных,

в  том  числе  на  передачу  третьим  лицам  моих  персональных данных

(фамилия,   имя,   отчество   гражданина,   наименование    (фирменное

наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и

работников этого  юридического  лица,  а  также  сведения  баз  данных

систем  расчета арендной платы, мой адрес и другие данные, позволяющие

идентифицировать меня):

      -  для  их  обработки  (систематизации,  накопления,   хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения, в целях

реализации моих прав и контроля за исполнением  моих  обязанностей,  в

том  числе  для  осуществления  третьими  лицами  администрирования  и

контроля платежей;

      - для подготовки  и  направления  обоснованных  ответов  третьим

лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в

порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006  №  59-ФЗ  «О

порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

      Одновременно с копиями документов  предъявляются  оригиналы  для

установления их тождественности.

      Заявитель: _____________________________________________________

         (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица; 

Ф.И.О. , подпись индивидуального предпринимателя, физического лица или

                          их представителей)                          

«____» _______________ 20_____г.

            М.П.

      Заявление принял:

_____________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность, подпись специалиста

          Министерства, принявшего заявление, дата приема)

______________________________________________________________

     (В   редакции  Постановления  Правительства  Сахалинской  области

от 26.09.2012 г. N 468)