Постановление Администрации Сахалинской области от 31.03.2005 № 50-па
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Сахалинской области
Утратил силу - Постановление Администрации Сахалинской области от 24.04.2008 г. N 106-па, за исключением пункта 2 АДМИНИСТРАЦИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕот 31 марта 2005 г. N 50-паг. Южно-СахалинскОб утверждении Правилобязательного медицинскогострахования граждан,проживающих на территорииСахалинской области В связи с принятием Федерального закона от 22 августа 2004 годаN 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты РоссийскойФедерации и признании утратившими силу некоторых законодательныхактов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов"О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общихпринципах организации законодательных (представительных) иисполнительных органов государственной власти субъектов РоссийскойФедерации" и "Об общих принципах организации местногосамоуправления в Российской Федерации", в соответствии с Типовымиправилами обязательного медицинского страхования граждан,утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования 03 октября 2003 года N 3856/30-3/и (в редакции от24.11.2004 N 74), администрация Сахалинской области ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан, проживающих на территории Сахалинской области(прилагаются). 2. Признать утратившими силу постановление администрацииСахалинской области от 06 сентября 2002 года N 108-па "Обутверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан,проживающих на территории Сахалинской области". 3. Опубликовать настоящее постановление в газете "Губернскиеведомости". 4. Контроль за выполнением настоящего постановления возложитьна вице-губернатора области Шубину Л.Ф. Исполняющий обязанности губернатора области Б.В. Горкунов Утверждены постановлением администрации области от 31 марта 2005 г. N 50-па ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданСахалинской области разработаны на основании Типовых правилобязательного медицинского страхования граждан, утвержденныхФедеральным фондом обязательного медицинского страхования 03октября 2003 года N 3856/30-3/и (в редакции от 24.11.2004 N 74). 1.2. Гражданам РФ, проживающим на территории Сахалинскойобласти, гарантируются предоставление медицинской помощи и ееоплата через систему обязательного медицинского страхования вобъеме и на условиях действующей на территории Сахалинской областитерриториальной программы обязательного медицинского страхования. Отдельные категории граждан, проживающих на территорииСахалинской области, имеют право в соответствии с Федеральнымзаконом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальнойпомощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь попрограммам государственных гарантий оказания гражданам бесплатноймедицинской помощи, предусматривающим обеспечение необходимымилекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее -необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторнойпомощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств,утвержденным федеральным органом исполнительной власти,осуществляющим выработку государственной политики и нормативноеправовое регулирование в сфере здравоохранения и социальногоразвития.* Территориальная программа обязательного медицинскогострахования (далее - территориальная программа ОМС) являетсясоставной частью областной программы государственных гарантийоказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой иутверждаемой постановлением администрации Сахалинской области вустановленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений,работающих в системе обязательного медицинского страхования,условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация, медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в областиобязательного медицинского страхования на территории Сахалинскойобласти обеспечивает территориальный фонд обязательногомедицинского страхования. 2. Взаимоотношения Сахалинского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Сахалинский территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее - СТФОМС) осуществляет своюдеятельность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации и Положением о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденным постановлением ВерховногоСовета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 ("Российскаягазета", 28.04.93, N 81). 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем длянеработающих граждан является департамент здравоохраненияСахалинской области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в СТФОМС уплачиваются департаментом здравоохраненияСахалинской области за счет средств, предусматриваемых на эти целив областном бюджете, 2.3. Страхователями для работающих граждан являютсяорганизации, физические лица, зарегистрированные в качествеиндивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, атакже выплачивающие по договорам гражданско-правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации начисляются налоги в части, подлежащейзачислению в фонды обязательного медицинского страхования. 2.4. СТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств страхование обеспечивает СТФОМС. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющихобязательное медицинское страхование, утвержденным постановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N1018 (Собрание актов Президента и Правительства РоссийскойФедерации, 01.11.93, N 44, ст. 4198), страховыми медицинскимиорганизациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формамисобственности, предусмотренными законодательством РоссийскойФедерации, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным капиталом, предусмотренным Законом РоссийскойФедерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела вРоссийской Федерации" и организующие свою деятельность пообязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховые медицинские организации осуществляют своюдеятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,установленном законодательством Российской Федерации. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляютсяна основании договора. Форма типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан утвержденапостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в ЗаконРСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношенияпо обязательному медицинскому страхованию работающих гражданвозникают с момента заключения гражданином трудового договора сработодателем, зарегистрированным в установленном порядке вкачестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе иуплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательногомедицинского страхования в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации о налогах и сборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. СТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора СТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определениядифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинскоестрахование, являющимся приложением N 1 к Временному порядкуфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденномуФедеральным фондом обязательного медицинского страхования от05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции РоссийскойФедерации 20.06.2001, регистрационный N 2756 (Бюллетень нормативныхактов федеральных органов исполнительной власти, 02.07.2002, N 27;"Российская газета", 04.07.2001, N 125). СТФОМС доводит до сведениястраховых медицинских организаций дифференцированные подушевыенормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. 4.2. Договор СТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора СТФОМС со страховоймедицинской организацией (приложение N 1 к Типовым правиламобязательного медицинского страхования граждан) и регулируетвзаимоотношения СТФОМС и страховой медицинской организации. СТФОМСне имеет права отказать страховой медицинской организации (еефилиалу) в заключении договора при наличии у последней: - заключенных договоров обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан, договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающихреализацию территориальной программы ОМС в полном объеме; - заключенных договоров с медицинскими учреждениями изаключенных договоров с фармацевтическими организациями,обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставлениянеобходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнемлекарственных средств. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программыОМС она обращается в СТФОМС за субвенциями в порядке, установленномСТФОМС. При установлении экспертами СТФОМС объективных причиннедостатка финансовых средств у страховой медицинской организациина оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи(неточность дифференцированных нормативов, повышеннаязаболеваемость и др.) СТФОМС на основании соответствующего решениявозмещает страховой медицинской организации недостающие средства вустановленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед СТФОМС засоблюдение настоящих Правил обязательного медицинского страхованияи обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученнымиот СТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на целиобязательного медицинского страхования, другими доходами,связанными с проведением обязательного медицинского страхования, втом числе от инвестирования временно свободных средств резервов, ипредставляют необходимую информацию СТФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинскихорганизаций по обязательному медицинскому страхованиюразрабатываются в установленном порядке. 4.5. СТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. СТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует органыисполнительной власти и прокуратуру Сахалинской области онеисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование СТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этогосрока страховая медицинская организация оплачивает медицинскуюпомощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своихсредств. За просрочку перечисления СТФОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) СТФОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии сдоговором. 4.6. Полученные от СТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхованиястраховые медицинские организации в соответствии с Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N1018, используют на оплату медицинских услуг, формированиерезервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию по нормативам, установленным СТФОМС. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от СТФОМС средств впорядке и на условиях, установленных СТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запаснойрезерв, а также резерв финансирования предупредительныхмероприятий. 4.7. СТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должкапревышать одномесячного, а в резерве финансированияпредупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. СТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляютсяфинансовые средства, формируемые страховой медицинской организациейдля оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам(как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование территориальной программы ОМС, формируемыестраховой медицинской организацией для возмещения превышениярасходов на оплату медицинских услуг над средствами,предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятийпо снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинскихуслуг и повышению эффективности использования финансовых средствмедицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются СТФОМС посогласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораСТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает СТФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполненияею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либозаключения нового договора СТФОМС со страховой медицинскойорганизацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхованиясогласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.12. СТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхованиястраховой медицинской организацией СТФОМС вправе расторгнутьдоговор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию наобязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении кней соответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между СТФОМС истраховой медицинской организацией осуществляются на основанииТипового договора (приложение N 1 к Типовым правилам обязательногомедицинского страхования граждан), на основании которого страховаямедицинская организация осуществляет страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам всоответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.14.1. СТФОМС в пределах выделенных средств финансируетстраховую медицинскую организацию, осуществляющую страхованиеобеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя изчисленности лиц, имеющих право на получение государственнойсоциальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии синформацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих правона государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от СТФОМС средства на обеспечениенеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий гражданстраховая медицинская организация использует на оплату обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, на формирование запасногорезерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечениюнеобходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинскойорганизацией для возмещения превышения расходов над средствами,предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать суммусредств на оплату необходимых лекарственных средств в течениемесяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораСТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает СТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договораСТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случаеуказанные средства остаются у страховой медицинской организации вкачестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственныхсредств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или СТФОМС) строятся на основаниидоговора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимостьработ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинскойпомощи и использования средств обязательного медицинскогострахования; ответственность сторон и иные условия, непротиворечащие законодательству. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющихправо на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральномрегистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившиесредства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи(медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам,принятым в рамках тарифного соглашения по обязательномумедицинскому страхованию на территории Сахалинской области. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет СТФОМС и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (СТФОМС)и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчетымежду территориальными фондами обязательного медицинскогострахования производятся в установленном порядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"медицинские учреждения несут ответственность за объем и качествопредоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинскойпомощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинскимучреждением условий договора страховая медицинская организациявправе частично или полностью не возмещать затраты по оказаниюмедицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качестваобеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельныхкатегорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации",Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденнойпостановлением Правительства Российской Федераций от 23.01.92 N 41("Российская газета", 26.02.92, N 46), страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования является документом,удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскомустрахованию граждан, имеющим силу на всей территории РоссийскойФедерации, а также на территориях других государств, с которымиРоссийская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинскомстраховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхованияи инструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках узастрахованного. СТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинскихполисов обязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в СТФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению фактстрахования и обеспечить застрахованного страховым полисомобязательного медицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должнывозвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис споследующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страховогомедицинского полиса обязательного медицинского страхования поличному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховуюмедицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликатполиса за дополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. _____________________________ * В соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".