Приложение к Постановлению от 16.08.2017 г № 385 Порядок
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Были ли Вы судимы, когда и за что |
|
| 8. Привлекались ли Вы к наказанию за административное правонарушение в форме дисквалификации, когда и за что (указать срок исполнения) |
|
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число, месяц и место рождения |
Место работы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
___________________________________________________________________________
13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"___" ______________ 20__ г. Подпись ____________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___" ______________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)".