Приложение к Закону от 24.05.2004 г № 510

                       ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    2. Год рождения ______________________________________________
    3. Сведения   об  образовании,   о   повышении   квалификации,
переподготовке____________________________________________________
                   (когда и какое учебное заведение окончил,
__________________________________________________________________
             специальность и квалификация по образованию,
__________________________________________________________________
         документы о повышении квалификации, переподготовке,
__________________________________________________________________
       ученая степень, ученое звание, квалификационный разряд
__________________________________________________________________
      (классный чин, дипломатический ранг), дата их присвоения)
    4. Занимаемая должность и дата назначения (утверждения) на эту
должность ________________________________________________________
    5. Общий   трудовой  стаж  (в  том числе стаж  государственной
службы) __________________________________________________________
    6. Номер экзаменационного билета, вопросы, содержащиеся в нем,
краткие ответы на них:____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    7. Решение   комиссии    о    результатах    квалификационного
экзамена: ________________________________________________________
    7.1. Квалификационный экзамен сдан;
    7.2. Квалификационный экзамен не сдан.
    (нужное подчеркнуть)
    8. Примечания: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии     _____________      _____________________
                            (подпись)        (фамилия, инициалы)
Заместитель
председателя комиссии     _____________      _____________________
                            (подпись)        (фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии        _____________      _____________________
                            (подпись)        (фамилия, инициалы)
Члены комиссии            _____________      _____________________
                            (подпись)        (фамилия, инициалы)
                                             _____________________
                                             (фамилия, инициалы)