Приложение к Приказу от 26.09.2016 г № 44-Н Положение
______________________ N _____________ (дата составления) 1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ 2. Пол: ________________________ 3. Дата рождения _________________________ 4. Адрес места жительства: ________________________________________________ почтовый индекс _______________ город (район) _________________________ село _______________________ улица _____________________ дом N ________ корпус ________________ квартира ______________ телефон _______________ 5. Адрес места работы: ____________________________________________________ почтовый индекс _______________ город (район) _________________________ улица _________________________ дом N _________ телефон _______________ 6. Паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ___________ выдан _________________________________ дата выдачи ___________________________________________________________ 7. Контактный e-mail (при наличии): _______________________________________ 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ впервые │ │ повторно │ │ на срок до: __________________________ └─┘ └─┘ └─┘ 9. Форма социального обслуживания _________________________________________ 10. Виды социальных услуг и индивидуальная программа их предоставления:
I.Социально-бытовые
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
II.Социально-медицинские
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
III.Социально-психологические
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
IV.Социально-педагогические
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
V.Социально-трудовые
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
VI.Социально-правовые
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
VII.Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности
| N пп. | Наименование | Объем предоставления (ед. изм.) | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| ... |
11.Условия предоставления социальных услуг:
социальные услуги предоставляются в соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 05.12.2014 N 117-н "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг".
12.Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
| N | Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефон, e-mail и т.п.) |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| ... |
13.Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
| Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14.Мероприятия по социальному сопровождению:
| Вид социального сопровождения | Получатель социального сопровождения | Отметка о выполнении |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен
________________________________________ _____________________
(подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)
или его законного представителя)
_______________________________________ _____________ _____________________
(лицо, уполномоченное на подписание (подпись) (расшифровка подписи)
сертификата на реабилитацию)
М.П.
___________________________ N ___________________
(дата составления) ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы
предоставления социальных услуг лицам,
зависимым от употребления психоактивных веществ
(наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя)
от __________________ N __________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-бытовых социальных услуг: _______________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-медицинских социальных услуг: ___________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-психологических социальных услуг: _______________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-педагогических социальных услуг: ________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-трудовых социальных услуг: ______________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
социально-правовых социальных услуг: ______________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг
в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг,
имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
___________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
мероприятий по социальному сопровождению: _________________________________
Примечание: оценка результатов указывается на основании анализа реализации
индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к
улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей
получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные
жизненные потребности.
Рекомендации: _____________________________________________________________
_______________________________________ _________________________________
(подпись лица, уполномоченного
на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)