Приложение к Постановлению от 13.10.2016 г № 3176-ПА

                                Мэру города Южно-Сахалинска
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                проживающего(ей) по адресу:
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                (паспорт (серия, номер, кем и когда выдан))
                                телефон: __________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        о принятии на учет граждан,
               нуждающихся в предоставлении жилых помещений
                    по договорам найма жилых помещений
                 жилищного фонда социального использования
    Прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в предоставлении  жилых
помещений по договорам найма жилых помещений  жилищного  фонда  социального
использования ____________________________________________________________.
    Состав моей семьи __________ человек.
    1. Заявитель _________________________________________________________.
                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(а) _________________________________________________________.
                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3. ___________________________________________________________________.
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    4. ___________________________________________________________________.
           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    Я, __________________________________, и члены моей семьи даем согласие
            (фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей Федерального закона от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных данных"  на  автоматизированную,  а  также  без  использования
средств автоматизации обработку и использование моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении.
    Настоящее согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков  хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"____" ______________ 20____ г.        Подпись заявителя __________________
"____" ______________ 20____ г.        Подпись членов
                                       семьи заявителя: ___________________
                                                        ___________________
                                                        ___________________
К заявлению прилагаю документы:
    1.
    2.
Подпись заявителя ______________________________ "___" ___________ 20___ г.
                            (Ф.И.О.)
Начальник управления
жилищной политики
администрации г. Южно-Сахалинска
Е.В.Федотова