Приложение к Постановлению от 10.05.2016 г № 1353-ПА Административный регламент

                                      Начальнику
                                      управления социальной политики
                                      администрации города Южно-Сахалинска
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      проживающего по адресу:
                                      _____________________________________
                                      адрес электронной почты (при желании)
                                      _____________________________________
                                      телефон (при желании) _______________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (В заявлении необходимо указать обстоятельства, побудившие заявителя к
 обращению за указанной выплатой, указать материальное и бытовое положение
                     заявителя, состав и доход семьи)
Средства прошу перечислить на лицевой счет N ______________________________
в филиале N _____________________ Сбербанка РФ.
"___" __________ 20___ г. _______________  ________________________________
                             (подпись)          (расшифровка подписи)
Я, ________________________________________________________________________
     (даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
            указанных в заявлении и представленных мною документах)
                          _______________________
                              (подпись, дата)
Дата регистрации услуги ________________
Регистрационный номер в системе КИМУ ____________ <**>

--------------------------------
<**> Для получения информации о ходе предоставления государственной услуги необходимо на главной странице официального сайта администрации города Южно-Сахалинска открыть раздел "Контроль исполнения муниципальных услуг" и набрать свой номер запроса.