Приложение к Указу от 20.05.2016 г № 27 Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ___________, выданной ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________________ по _______________________________
в связи с: ________________________________________________________________изменение адреса места нахождения юридического лица
изменение адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (новые адреса)
изменение имени, фамилии и/или отчества индивидуального предпринимателя
изменение места жительства индивидуального предпринимателя
изменение наименования юридического лица
изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии (новые работы и услуги)
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
истечение срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименование которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
прекращение деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
реорганизация юридического лица в форме преобразования
реорганизация юридического лица в форме слияния
| -1 N пп. | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
| -1 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | ||
| -1 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
| -1 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
| -1 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| -1 5. | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) и виды работ и услуг из действующей лицензии | Согласно приложенной(ым) лицензии(ям) | |
| -1 5.1. | Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии (с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| -1 5.2. | Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность (в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам) | ||
| -1 5.3. | Адрес (адреса) с указанием новых работ (услуг), не указанных в лицензии (при намерении внести изменения в лицензию с добавлением в перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности) | ||
| -1 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| -1 7. | Основной государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации | ||
| -1 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ | |
| -1 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| -1 10. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | ||
| -1 11. | Государственный регистрационный номер (при изменениях, вносимых в учредительные документы юридического лица) | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ | |
| -1 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ | |
| -1 13. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Налоговая инспекция_________ Код подразделения __________ Адрес ______________________ | |
| -1 14. | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению N 1 к заявлению (если не предоставлены копии документов) | |
| -1 15. | Сведения, подтверждающие право собственности или иное законное основание на здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре) | Согласно приложению N 2 к заявлению (если не предоставлены копии документов) | |
| -1 16. | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Согласно приложению N 3 к заявлению (если не предоставлены копии документов) | |
| -1 17. | Информация из документа на оплату госпошлины за переоформление лицензии на медицинскую деятельность | Дата платежа: Сумма платежа: Код бюджетной классификации: ОКАТО: КПП: | |
| -1 18. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Заполняется при внесении изменений в учредительные документы юридического лица | |
| -1 19. | Контактный телефон, факс заявителя | ||
| -1 20. | Адрес электронной почты | ||
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 20__ года Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель
___________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.