Приложение к Постановлению от 21.09.2015 г № 1000-ПА
Мэру муниципального образования городской округ "Долинский" _______________________________ Par822 Par822 ЗАЯВЛЕНИЕ о предварительном согласовании предоставления земельного участка От _______________________________________________________________________, (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица полностью) действующего на основании: _______________________________________________, (устава, положения - для юридического лица, паспорта - для физического лица) зарегистрированного _______________________________________________________ (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо __________________________________________________________________________. или индивидуальный предприниматель) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя: __________________________________________ (наименование и реквизиты документа, ИНН, ОГРН) выдан "__" _____________ г. _______________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), регистрация по месту жительства индивидуального предпринимателя (физического лица): __________________________________________________________________________, почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон: _______ __________________________________________________________________________, адрес электронной почты: __________________________________________________ В лице ___________________________________________________________________, (представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения _________________ паспорт серии __________ N ________________ код подразделения ________________________________________________________, __________________________________________________________________________, место жительства __________________________________________________________ (регистрация по месту жительства, __________________________________________________________________________, адрес фактического проживания) контактный телефон _______________, действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя, физического лица): ┌─┐ │ │ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать └─┘ от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов); ┌─┐ │ │ на основании доверенности, выданной уполномоченным органом └─┘ юридического лица (для представителя юридического лица); ┌─┐ │ │ на основании доверенности, удостоверенной _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) "__" _____________ г., N в реестре ________________________________________ ┌─┐ │ │ по иным основаниям ________________________________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) (оборотная сторона заявления) Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка под/для ___________________________________________________________________ (цель использования земельного участка) 1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов __________________________________________________________________________; (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 ЗК РФ) 2. Кадастровый номер земельного участка ______________________________; (при его наличии) 3. Испрашиваемое право на земельный участок ___________________________ ___________________________________________________________________________ (аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование, собственность) 4. Реквизиты решения об утверждении схемы расположения ________________ 5. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ______ ___________________________________________________________________________ (в случае, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) 6. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ________________________ ___________________________________________________________________________ (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом) 7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ____________________________________________________ (в случае, если земельный участок ___________________________________________________________________________ предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) Даю согласие администрации муниципального образования городской округ "Долинский" (далее - Администрация) на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя и работников этого юридического лица, а также сведения баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения)), использования, уничтожения, в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами администрирования и контроля платежей; - для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц к заявлению прилагаются: ┌─┐ │ │ схема расположения земельного участка; └─┘ ┌─┐ │ │ документы, подтверждающие право приобретения земельного участка без └─┘ проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти; ┌─┐ │ │ выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или └─┘ индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за 1 месяц до обращения в Администрацию; ┌─┐ │ │ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя; └─┘ ┌─┐ │ │ заверенный перевод на русский язык документов о государственной └─┘ регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства; ┌─┐ │ │ подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, └─┘ списки ее членов; ┌─┐ │ │ проектная документация о местоположении, границах, площади и об └─┘ иных количественных и качественных характеристиках лесных участков. Одновременно с копиями документов предъявляются оригиналы для установления их тождественности. Заявитель: ________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица; Ф.И.О., подпись индивидуального предпринимателя, физического лица или их представителей) "__" ______________ 20__ г.
--------------------------------
Par968 Par968
Документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.