Приложение к Постановлению от 12.10.2015 г № 1054-ПА Правила

Par464 Par464
ЗАЯВЛЕНИЕ
                                            Мэру муниципального образования
                                            городской округ "Долинский"
                                 Заявление
Прошу включить меня, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи
и (или) финансовой помощи в связи с  утратой  имущества  (имущества  первой
необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены
моей  семьи,  оказался  (оказалось)  и  пострадал   (пострадало)   в   зоне
чрезвычайной ситуации, при этом я и члены  моей  семьи  утратили  полностью
(частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена - _________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
2. Сын -  _________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
3. Отец - _________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
4. Мать - _________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                              удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                         удостоверяющего личность)
"__" __________________ г. _________________ ______________________________
          (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)