Приложение к Постановлению от 23.10.2015 г № 429 Порядок

Par221 Par221
ЗАЯВЛЕНИЕ
об устройстве гражданина в приемную семью
    Директору ГБУ "Центр  социального  обслуживания  населения  Сахалинской
области" __________________________________________________________________
                                     (Ф.И.О.)
от гражданина ____________________________________________________________,
                            (Ф.И.О., год рождения заявителя)
проживающего по адресу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________ серия _________ N _______
выдан _____________________________________________________________________
                                  (кем, когда)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу включить меня в Реестр  лиц,  нуждающихся  в  постороннем  уходе,
изъявивших желание устройства в семью для гражданина пожилого возраста (или
инвалида).
К заявлению прилагаю: 1. __________________________________________________
                      2. __________________________________________________
                      3. __________________________________________________
                      4. __________________________________________________
                      5. __________________________________________________
                      6. __________________________________________________
На смену места жительства согласен (не согласен)
Даю согласие на обработку  указанных  в  настоящем  заявлении  персональных
данных.
"___" _____________ 20___ г. ___________________
                                  (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
                        Отрывной талон к заявлению
Дата приема заявления "___" _____________ 20___ г.
Регистрационный номер в книге заявлений __________
Специалист, принявший заявление _______________ ___________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)