Приложение к Постановлению от 02.11.2015 г № 1100 Порядок

Par394 Par394
АНКЕТА
ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ
I.Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________          ___________________________
    (полное наименование субъекта                (дата оказания поддержки)
     малого предпринимательства)
______________________________________          ___________________________
     (ИНН получателя поддержки)                       (отчетный год)
______________________________________          ___________________________
      (система налогообложения                  (сумма оказанной поддержки,
        получателя поддержки)                             тыс. руб.)
______________________________________          ___________________________
    (субъект Российской Федерации,              (основной вид деятельности
     в котором оказана поддержка)                         по ОКВЭД)

II.Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N пп.	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной (муниципальной) поддержки	тыс. руб.
10.	Балансовая стоимость приобретенных основных средств	тыс. руб.

______________________    _______________    ______________________________
     (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)
    М.П.