Приложение к Постановлению от 02.11.2015 г № 1100 Порядок

Par165 Par165
                                 Заявление
                   на участие в отборе на предоставление
                      субсидии на возмещение затрат,
                  связанных с приобретением оборудования
от ________________________________________________________________________
                          (наименование Субъекта)
___________________________________________________________________________
    Прошу предоставить в 20__ году финансовую  поддержку  за  счет  средств
бюджета муниципального образования "Холмский  городской  округ",  в  рамках
софинансирования за счет средств областного и (или) федерального бюджетов в
форме субсидирования части затрат, связанных с приобретением  оборудования,
в размере _________________________________________________________________
                             (сумма в цифрах и прописью)
___________________________________________________________________________
Общие сведения о Субъекте:
ИНН ____________________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________________
Р/счет ____________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК _____________________________ Кор/счет ________________________________
Наименование и код ОКВЭД основного вида экономической деятельности
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактический адрес (заполняется в случае отличия от юридического адреса)
___________________________________________________________________________
Телефон ____________________________ Факс _________________________________
E-mail ____________________________________________________________________
    Настоящим письмом подтверждаю, что в отношении ________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование Субъекта)
не   проводится   процедура   реорганизации,    ликвидации,    банкротства,
деятельность не приостановлена.
    Количество сотрудников, работающих на  предприятии  (на  момент  подачи
заявки), составляет __________ человек.
    Размер среднемесячной  заработной  платы,  выплачиваемой  работникам  в
предшествующем отчетном периоде, составил __________ рублей.
    Контактное лицо, отвечающее за подготовку документов (ФИО, телефон)
___________________________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
    Я, даю  согласие  администрации  муниципального  образования  "Холмский
городской  округ"  на  обработку,  распространение  и  использование   моих
персональных  данных,  а  также  иных  данных,   которые   необходимы   для
предоставления  настоящей  Субсидии,  в   том   числе   на   получение   из
соответствующих органов документов, указанных  в  подпунктах  3.5.2,  3.5.3
Порядка   предоставления   субсидии    субъектам    малого    и    среднего
предпринимательства  на  возмещение  затрат,  связанных   с   приобретением
оборудования.
Прилагаемые документы на _______ листах.
Подпись руководителя _____________________/________________________________
               М.П.                              (расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ года