Приложение к Постановлению от 06.11.2015 г № 1810
Par507 Par507
ФОРМА ЗАПРОСА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СОГЛАСОВАНИЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА"
Администрация Корсаковского городского округа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка"
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя и при наличии отчество (наименование организации) заявителя __
___________________________________________________________________________
Место жительства заявителя или место нахождения заявителя (ИНН, ОГРН) _____
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, телефон для связи с
заявителем ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель использования земельного участка: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если
предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав: ______
___________________________________________________________________________
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных
участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со
схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных
участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в
случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный
кадастр недвижимости ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если
образование земельного участка предусмотрено указанным проектом ___________
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования
и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок
предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными
документом и (или) проектом _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде.
__________________________________
личная подпись заявителя
"____" ________________ __________
дата подачи запроса--------------------------------
Par572 Par572
В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).