Приложение к Постановлению от 16.11.2015 г № 1847
Par498 Par498
ФОРМА ЗАПРОСА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРГОВ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ,
НАХОДЯЩИХСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
И ГОСУДАРСТВЕННАЯ СОБСТВЕННОСТЬ НА КОТОРЫЕ
НЕ РАЗГРАНИЧЕНА, В СОБСТВЕННОСТЬ, АРЕНДУ, ПОСТОЯННОЕ
(БЕССРОЧНОЕ) ПОЛЬЗОВАНИЕ, БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ"
Администрация Корсаковского городского округа
________________________________________________
________________________________________________
фамилия, имя и (при наличии) отчество
(наименование, организационно-правовая форма
и сведения о государственной регистрации
в ЕГРЮЛ) заявителя,
фамилия, имя и (при наличии) отчество
представителя заявителя и реквизиты
документа, подтверждающего его полномочия
________________________________________________
________________________________________________
Место жительства (место нахождения) ____________
________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер
телефона _______________________________________
________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность
серия __________________ N _____________________
________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"____" ______________________ ______ г.
дата выдачи документа
ИНН ____________________________________________
ОГРН ___________________________________________
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление без проведения торгов земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
и государственная собственность на которые не разграничена,
в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование,
безвозмездное пользование"
Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка ___________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из
числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2
статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской
Федерации оснований _______________________________________________________
Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок ___
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
___________________________________________________________________________
Цель использования земельного участка _________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального
планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный
участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим
документом и (или) этим проектом __________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления
земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок
образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _____
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде.
______________________________________
личная подпись заявителя
_____ ____________________ ________ г.
дата подачи запроса--------------------------------
Par577 Par577
В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).