Приложение к Постановлению от 16.11.2015 г № 1846
Par424 Par424
ФОРМА ЗАПРОСА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
"ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ БЕСПЛАТНО
В СОБСТВЕННОСТЬ ЧЛЕНАМ САДОВОДЧЕСКИХ, ОГОРОДНИЧЕСКИХ
И ДАЧНЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОБЪЕДИНЕНИЙ"
Администрация Корсаковского городского округа
________________________________________________
________________________________________________
фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя,
фамилия, имя и (при наличии) отчество
представителя заявителя и реквизиты документа,
подтверждающего его полномочия
________________________________________________
________________________________________________
Место жительства (место нахождения)
________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты,
номер телефона
________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность
серия ________________ N _______________________
________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"___" ________________________________ ______ г.
дата выдачи документа
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков бесплатно
в собственность членам садоводческих, огороднических
и дачных некоммерческих объединений"
Цель использования земельного участка _____________________________________
Основания для предоставления земельного участка ___________________________
(решение об отводе
___________________________________________________________________________
земельного участка садоводческому, огородническому или дачному
___________________________________________________________________________
некоммерческому товариществу, кадастровый номер земельного участка)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде.
____________________________
личная подпись заявителя
__ _________________ ____ г.
дата подачи запроса--------------------------------
Par479 Par479
В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).