Приложение к Постановлению от 03.02.2016 г № 255-ПА
Управление социальной политики
администрации города Южно-Сахалинска
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии), гражданство,
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, который по состоянию
здоровья не способен самостоятельно
осуществлять и защищать свои права
и исполнять свои обязанности)
Par791 Par791
Заявление
об установлении патронажа над совершеннолетним
дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья
не способен самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности
В соответствии с п. 1 ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации
я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу назначить мне помощника в лице ______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в связи с тем, что состояние моего здоровья не позволяет мне самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности,
что подтверждается ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать установленный диагноз, причины невозможности самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и обязанности)
Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение
суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует
непогашенная судимость. Я не страдаю хроническим алкоголизмом или
наркоманией.
____________________________________
(подпись, дата)
Дата получения услуги _______________
Регистрационный номер в системе КИМУ ________________--------------------------------
Par819 Par819
Для получения информации о ходе предоставления государственной услуги необходимо на главной странице официального сайта администрации города Южно-Сахалинска открыть раздел "Контроль исполнения муниципальных услуг" и набрать свой номер запроса.