Приложение к Постановлению от 12.04.2016 г № 1139-ПА

Par862 Par862
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в _______ году предоставить субсидию на возмещение части затрат на повышение плодородия земель.

Наименование (Ф.И.О.) заявителя
ИНН
Юридический адрес (адрес регистрации)
Адрес местонахождения хозяйства
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя (главы)
Телефон (по желанию заявителя)
Реквизиты для перечисления субсидии: Расчетный (лицевой) счет заявителя Наименование банка БИК Корреспондентский счет банка

N п/п	Наименование документа	Количество документов (листов)

Даю согласие на получение Департаментом продовольственных ресурсов и потребительского рынка персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление субсидии сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на повышение плодородия земель", из иных государственных органов и органов местного самоуправления.

Подпись заявителя _____________________    Дата "___" ____________ 20___ г.
Регистрационный номер по КИМУ _________________
ФИО регистратора ______________________________  __________________________
                                                          (подпись)