Приложение к Приказу от 27.11.2014 г № 28-П

                                             В министерство здравоохранения
                                             Сахалинской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       на занятие народной медициной
Я, ________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения,
         адрес заявителя, номер основного документа, удостоверяющего
          его личность, сведения о дате выдачи указанного документа
                           и выдавшем его органе)
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3  статьи  50  Федерального  закона  от  21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  прошу
выдать разрешение на занятие народной медициной на  территории  Сахалинской
области по виду(ам) деятельности (специализации):
___________________________________________________________________________
с применением методов народной медицины __________________________________.
    Для  занятия  народной  медициной  будет  использоваться  помещение  по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________, оборудованное _________________________________
___________________________________________________________________________
        (описание оснащения, средств и др., а также их соответствие
                        установленным требованиям)
    Сведения об образовании _______________________________________________
Контактная информация: телефон: __________________ e-mail: ________________
почтовый адрес ___________________________________________________________.
    В целях получения разрешения ДАЮ СОГЛАСИЕ министерству  здравоохранения
Сахалинской области ______________________________________________________,
                                     (адрес министерства)
своей волей и в своем интересе в соответствии  со  статьей  9  Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"   на  предоставление
своих персональных данных, необходимых для предоставления Разрешения, и  на
автоматизированную,  а  также  без  использования   средств   автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций)
с  персональными  данными,  включая   сбор,   систематизацию,   накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в  том   числе   передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение
персональных данных,  предусмотренных  пунктом  3  части  первой  статьи  3
Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со
сведениями, представленными в министерство. Настоящее согласие действует со
дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
    Приложения: (указать  перечень  прилагаемых  документов:  представление
медицинской     профессиональной     некоммерческой     организации      от
"__" _______________ ____ г.,  либо  совместное  представление  медицинской
профессиональной  некоммерческой  организации  и  медицинской  организации,
документы, подтверждающие образование (квалификацию),  практические  навыки
и/или опыт, иные документы).
___________________________________________________________________________
   (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)