Приложение к Постановлению от 06.08.2014 г № 1176-ПА

                                        ___________________________________
                                                (Ф.И.О. заявителя)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (адрес, телефон, паспортные данные)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ  "О  бесплатной
юридической помощи" прошу  оказать  мне  бесплатную  юридическую  помощь  в
виде:
___________________________________________________________________________
по вопросу: _______________________________________________________________
Мной представлен: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование документа, требуемого для получения
            бесплатной юридической помощи, наименование органа,
               выдавшего этот документ, дата его выдачи)
С обработкой моих персональных данных согласен(а).
                                         ______________   _________________
                                             (дата)           (подпись)