Приложение к Решению от 16.06.2014 г № 45

                                       ____________________________________
                                               (наименование органа
                                             местного самоуправления,
                                       ____________________________________
                                            структурного подразделения
                                         органа местного самоуправления)
                                       ____________________________________
                                             (наименование должности,
                                         инициалы и фамилия руководителя)
                                       от _________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество,
                                          наименование должности заявителя)
                                       Домашний адрес: ____________________
                                       Телефон ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с  Положением  о  пенсионном  обеспечении  муниципальных
служащих  и  лиц,  замещавших  муниципальные  должности   в   муниципальном
образовании  "Южно-Курильский  городской  округ",   утвержденным   решением
Собрания  муниципального  образования  "Южно-Курильский  городской   округ"
от ____________________ N ___________ прошу установить мне ________________
___________________________________________________________________________
   (пенсию за выслугу лет, ежемесячную доплату к государственной пенсии)
___________________________________________________________________________
    (трудовую пенсию по старости (инвалидности), пенсию за выслугу лет)
получаю в _________________________________________________________________
                    (наименование органа пенсионного обеспечения)
    Пенсия за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание,  ежемесячная
доплата к государственной пенсии __________________________________________
___________________________________________________________________________
     (назначена/не назначалась) (в случае назначения - указать орган,
                  назначивший данную выплату заявителю)
    При наступлении обстоятельств, влияющих на  размер  и  порядок  выплаты
пенсии за  выслугу  лет,  ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии,
обязуюсь сообщить об этом в 10-дневный срок в _____________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование учреждения, осуществляющего финансовое обеспечение
        органов местного самоуправления муниципального образования
                    "Южно-Курильский городской округ")
"__" _______________ 20__ г.                            ___________________
                                                        (подпись заявителя)