Приложение к Постановлению от 07.05.2014 г № 790-ПА Заявление

Заявление

Прошу в ________ году предоставить субсидию на возмещение части затрат по производству и поставке молока.
Данные о заявителе:

Ф.И.О. заявителя
Адрес местонахождения хозяйства
Адрес электронной почты
Телефон (по желанию заявителя)
Реквизиты для перечисления субсидии: расчетный (лицевой) счет заявителя, Наименование банка

Даю согласие на получение Департаментом продовольственных ресурсов и потребительского рынка персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление субсидии владельцам личных подсобных хозяйств на возмещение части затрат по производству и поставке молока", из иных государственных органов и органов местного самоуправления.
Подпись заявителя _______________ Дата "___" _____________ 20___ г.