Приложение к Постановлению от 14.04.2014 г № 579

                            В администрацию Корсаковского городского округа
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                          (Ф.И.О. заявителя)
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                  (адрес, телефон, паспортные данные)

                                  ЗАПРОС
                 об оказании бесплатной юридической помощи
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.11.2011  N  324-ФЗ  "О
бесплатной юридической помощи" прошу  оказать  мне  бесплатную  юридическую
помощь в виде:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мной представлен: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование документа, требуемого для получения
            бесплатной юридической помощи, наименование органа,
               выдавшего этот документ, дата его выдачи)
    В соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"  даю
согласие на обработку моих персональных данных,  содержащихся  в  настоящем
запросе в пределах, необходимых для оказания бесплатной юридической  помощи
в соответствии с Федеральным законом  от  21.11.2011  N  324-ФЗ.  Настоящее
согласие действует со дня подписания настоящего запроса.
                                         ______________ ___________________
                                             (дата)          (подпись)