Приложение к Постановлению от 07.04.2014 г № 590-ПА
В администрацию города Южно-Сахалинска
от ___________________________________
ИНН __________________________________
ОГРН _________________________________
адрес: _______________________________
______________________________________
факс, адрес электронной почты:
_____________________________________,
телефон (по желанию)__________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА НА РАЗМЕЩЕНИЕ
НЕСТАЦИОНАРНОГО ТОРГОВОГО ОБЪЕКТА НА ТЕРРИТОРИИ
ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ГОРОД ЮЖНО-САХАЛИНСК"
Прошу провести обследование нестационарного торгового объекта (далее -
Объект) и заключить Договор на размещение нестационарного торгового
объекта.
Основание заключения Договора _____________________________________________
(указать: преимущественное право; результаты
аукциона/конкурса, N и дата протокола)
Место размещения Объекта: _________________________________________________
Тип Объекта _______________________________________________________________
Специализация _____________________________________________________________
(указать "с реализацией табачных", "без реализации табачных")
Площадь размещения Объекта _________________________________________ кв. м.
Настоящей заявкой подтверждаем, что _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя -
Заявителя)
принимает на себя письменное обязательство по содержанию Объекта в
соответствии с прилагаемыми: ситуационным планом размещения, утвержденным
проектом нестационарного торгового объекта (эскизом нестационарного
передвижного торгового объекта) с благоустройством территории.
_________________ _____________ ________________________ __________________
(должность) подпись (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Заявка принята час. _______ мин. _______ "__" __________ _____ г. за N ____
Подпись представителя Департамента ________________/______________________/
(расшифровка подписи)