Приложение к Приказу от 04.02.2014 г № 9-Н Форма
Форма заявления для предоставления ежемесячной социальной выплаты одиноким матерям, имеющим детей, не посещающих дошкольные образовательные организации, в сахалинской области
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
(ФИО заявителя)
Зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _______ N ___________
выдан (когда и кем) _______________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________
Прошу назначить ежемесячную социальную выплату в соответствии с Законом
Сахалинской области от 27.12.2011 N 144-ЗО "О ежемесячной социальной
выплате одиноким матерям, имеющим детей, не посещающих дошкольные
образовательные организации, в Сахалинской области" на ребенка (детей) ____
___________________________________________________________________________
О себе и членах своей семьи дополнительно сообщаю следующее:
Являюсь получателем ___________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
Являюсь получателем ___________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
Являюсь получателем ___________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
Сведения о членах семьи:
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
_______________________________ ФИО _______________________________________
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
прошу перечислять социальную выплату:
1) через почтовое отделение N _________________________________________
2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) _________________________ филиал N _____________
реквизиты банка <**> __________________________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению
| N п/п |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
| 11. |
|
|
| 12. |
|
|
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.
Обязуюсь в течение 30 дней с момента наступления обстоятельств,
указанных в части 11 статьи 4 Закона Сахалинской области от 27.12.2011 N
144-ЗО, известить ГКУ ЦСПСО.
Подпись заявителя ____________________ дата "___" ____________ 20___ г.
--------------------------------
- указываются сведения о доходах, документальное подтверждение по
которым не представлено;
<**> - обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на
лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.
---------------------------------------------------------------------------
Расписка
о принятии документов для предоставления социальной выплаты
одиноким матерям, имеющим детей, не посещающих дошкольные
образовательные организации, в Сахалинской области
Заявление гр. _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и приложенные к нему документы в количестве ___________________________ шт.
приняты "___" ____________ 20___ г. в _____ час. _____ мин.
(дата) (время)
__________________________________ ____________________________________
(должность принявшего заявление) (ф.и.о. принявшего заявление)
(подпись)