Приложение к Постановлению от 20.11.2013 г № 1635

                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        (адрес, телефон, паспортные данные)

                                  ЗАПРОС
                 об оказании бесплатной юридической помощи
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.11.2011  N  324-ФЗ  "О
бесплатной юридической помощи" прошу  оказать  мне  бесплатную  юридическую
помощь в виде: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мной представлен: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование документа, требуемого для получения
            бесплатной юридической помощи, наименование органа,
               выдавшего этот документ, дата его выдачи)
    В соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"  даю
согласие на обработку моих персональных данных,  содержащихся  в  настоящем
запросе, в пределах, необходимых для оказания бесплатной юридической помощи
в соответствии с Федеральным законом  от  21.11.2011  N  324-ФЗ.  Настоящее
согласие действует со дня подписания настоящего запроса.
_____________________    ___________________________
       (дата)                      (подпись)