Приложение к Постановлению от 08.08.2013 г № 1412

На бланке организации
(с указанием даты и N исходящего документа)

Заявка
на участие в конкурсном отборе
получателей субсидии на возмещение затрат, связанных
с транспортировкой поставляемых в централизованном порядке
для личных подсобных хозяйств городского округа
"Город Южно-Сахалинск" комбикормов и фуражного зерна
_________________________________________________________
(наименование организации)
Прошу предоставить в 2013 году субсидию на возмещение затрат, связанных
с транспортировкой поставляемых в централизованном порядке для личных
подсобных хозяйств городского округа "Город Южно-Сахалинск" комбикормов и
фуражного зерна (далее - корма).
Место поставки: городской округ "Город Южно-Сахалинск".
Общие сведения об организации:
1. Дата регистрации организации _______________________________________
2. Место регистрации __________________________________________________
3. Юридический адрес __________________________________________________
4. Фактический адрес __________________________________________________
5. Телефон, факс ______________________________________________________
6. Электронный адрес __________________________________________________
7. Банковские реквизиты для предоставления субсидии ___________________
___________________________________________________________________________
8. ИНН ________________________________________________________________
9. Регистрационный номер в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ______________________________
10. Коды ОКВЭД ________________________________________________________
11. Наименование основного вида деятельности __________________________
12. Код ОКАТО _________________________________________________________
13. Код ОКПО __________________________________________________________
14. Контактное лицо, телефон __________________________________________
Сведения о значении критериев:
1. Цена 1 кг кормов с учетом доставки до населенных пунктов городского
округа (средняя величина по муниципальному образованию) - _________________
___________________________________________________________________________
2. Цена доставки 1 кг кормов от порта Ванино до населенных пунктов
городского округа (средняя величина по муниципальному образованию) - ______
___________________________________________________________________________
Приложение: (документы по установленному перечню) на ____ л.
Руководитель организации: _______________(________________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ______________ 2013 г.
М.П.