Приложение к Постановлению от 19.07.2013 г № 824

                                         Главе Администрации
                                         муниципального образования
                                         "Холмский городской округ"
                                         О.П.Назаренко
                                         __________________________________
                                         (ФИО, наименование заявителя, ИНН)
                                         __________________________________
                                                      (адрес)

                                 Заявление
    Прошу предоставить субсидию
____________________________________________________________________________
                     (указать наименование субсидии)
за ___________ 2013 года.
    Расчетный (лицевой) счет N _____________ в ____________________________
                                                   (наименование банка)
    Даю  согласие  на  получение  Администрацией муниципального образования
"Холмский   городской   округ"   персональных   данных,   необходимых   для
предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление сельскохозяйственным
товаропроизводителям   субсидий,   направленных  на  поддержку  и  развитие
сельского  хозяйства муниципального образования "Холмский городской округ",
в  рамках  реализации  долгосрочной  целевой  программы "Развитие сельского
хозяйства   муниципального   образования   "Холмский  городской  округ"  на
2013 - 2020  годы", из иных  государственных  органов  и  органов  местного
самоуправления.
    Приложение:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись заявителя ________________________ "___" ______________ 20__ г.