Приложение к Постановлению от 21.05.2013 г № 666
Администрация Корсаковского городского округа
от __________________________________________
(ФИО физического лица)
_____________________________________________
_____________________________________________
проживающего по адресу ______________________
_____________________________________________
контактный телефон __________________________
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги
гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство
на территории Корсаковского городского округа"
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги учета личного подсобного
хозяйства, расположенного по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие
на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в
пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в
соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде.
_____________________________________
личная подпись заявителя
"____" _____________________ 201__ г.
дата подачи запроса