Приложение к Приказу от 07.05.2013 г № 50-Н
Руководителю государственного
казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Гарантийное письмо на областной материнский (семейный) капитал (его
дубликат) N ______________________________________________________________.
2. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
3. Пол _______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
4. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
7. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________.
9. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
__________________________________________________________________________.
фактического проживания)
10. Сведения о законном представителе либо доверенном лице ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
11. Дата рождения ____________________________________________________.
(число, месяц, год)
12. Место рождения ___________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя либо
доверенного лица _________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________________.
кем и когда выдан, дата выдачи)
В случае если законным представителем либо доверенным лицом является
юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу направить средства (часть средств) областного материнского
(семейного) капитала ______________________________________________________
(указать направление использования средств (части средств)
__________________________________________________________________________.
областного материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом
Сахалинской области "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей"
(в том числе размер)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры поддержки, __________________________
__________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) __________________________________________
__________________________________________________________________________;
(не совершал(а), совершал(а))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры поддержки, __________________________
__________________________________________________________________________;
(не принималось, принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры поддержки, _________________________________________
__________________________________________________________________________.
(не принималось, принималось)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ______________________________________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
6. ___________________________________________________________________.
7. ___________________________________________________________________.
8. ___________________________________________________________________.
9. ___________________________________________________________________.
10. __________________________________________________________________.
_________________________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_________________________ ___________________________________
(дата) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_________________________ ___________________________________
(дата) (подпись специалиста)