Приложение к Постановлению от 16.04.2013 г № 28-П
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________
___________________________________
(адрес, телефон, паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной
юридической помощи" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде
<1>:
___________________________________________________________________________
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мной предоставлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, требуемого для получения бесплатной юридической
помощи, наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи) <2>
С обработкой моих персональных данных согласен (согласна).
______________ _____________________ ________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)--------------------------------
<1> Указывается вид юридической помощи (консультация по правовым вопросам в устной или письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства, другого документа правового характера; представление интересов гражданина в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданскому делу, в органе местного самоуправления, общественном объединении, иной организации).
<2> Документ, подтверждающий категорию гражданина, имеющего право на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ.