Приложение к Постановлению от 28.02.2013 г № 224 Административный регламент
Кому __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо кредитор, либо собственники жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, строение, квартира
(комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство и перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договоры найма, договоры аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с ____________ 20__ г. по
____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
___________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _______________ г. N _______| N пп. | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое ___________________________________________________________________________ и (или) перепланируемое помещение (с отметкой) или нотариально заверенная копия) __________________________________________________________ на _____ листах. 2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах. 3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах. 4. Заключение органов по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах. 5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости). 6. Иные документы: ________________________________________________________ Подписи лиц, подающих заявление <*> "__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). Документы представлены в отдел "___" ____________ 20___ г. Входящий номер регистрации заявления "___" ____________ 20___ г. N _________________________ _______________________________________________ ________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись заявителя) _______________________________________________ ________________________ принявшего заявление) (подпись) Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Адрес субъекта персональных данных ________________________________________ Паспорт __________________ выдан __________________________________________ (серия, номер) (дата, выдавший орган) Администрации городского округа "Поронайский" Даю согласие ______________________________________________________________ (наименование организации) Юридический адрес: г. Поронайск, ул. Октябрьская, 61а На обработку моих персональных данных в целях оказания муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения", включая автоматическую, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, содержащихся в данном заявлении, в целях обеспечения действующего законодательства. Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих данных: 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения. 2. Адрес регистрации, телефоны. 3. Документы, удостоверяющие личность. Данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения в администрацию городского округа "Поронайский" об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Дата: ______________ Подпись, печать (для юридического лица) ______________ Подпись законного представителя (доверенного лица) __________________________________________________ _______________________ (ФИО) дата "___" _______________ 20__ г.