Приложение к Постановлению от 20.02.2013 г № 211-П
Мэру Анивского городского округа
Ивашову А.В.
от ООО "Космос" (Иванов Иван Иванович)
________________________________________
фамилия, имя, отчество
(наименование организации) заявителя
г. Анива, ул. Калинина, д. 42
________________________________________
адрес места жительства
(юридический адрес)
8-921-121-2121
________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
паспорт
________________________________________
наименование документа, удостоверяющего
личность физического лица,
документа, удостоверяющего
регистрацию юридического лица
или индивидуального предпринимателя
0508 514036
серия ______________ N _________________
отделом внутренних дел г. Анивы
________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
"5" апреля 2001 г.
________________________________________
дата выдачи документа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе земельного участка для строительства
и предварительном согласовании места размещения объекта
на муниципальном земельном участке
Прошу произвести выбор земельного участка ориентировочной площадью
1000 кв. м и осуществить предварительное согласование места размещения
строительство здания магазина
объекта ___________________________________________________________________
(наименование объекта)
Характеристика земельного участка и объекта:
1. Обоснование ориентировочного размера земельного участка: 1000 кв. м.
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемое место размещения объекта: Анивский район,
с. Рыбацкое, ул. Центральная, северо-восточнее дома N 10 __________________
3. Испрашиваемое право на земельный участок: аренда ___________________
4. Назначение объекта: строительство здания магазина.
Приложения: схема расположения земельного участка.
Иванов Иванов Иван Иванович
____________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "10" февраля 2013 г.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Анивского городского
округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со
дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.
Иванов
____________________________________
личная подпись заявителя
"10" февраля 2013 г.
____________________________________
дата подачи запроса