Приложение к Постановлению от 20.02.2013 г № 201-П
________________________________
Мэру Анивского городского округа
Ивашову А.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Иванова Ивана Ивановича
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося
___________________________________________________________________________
в общей собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Паспорт: 0508 514036 выдан отделом внутренних дел г. Анивы 05.04.2001
___________________________________________________________________________
Сахалинская область, г. Анива, ул. Калинина, д. 42
___________________________________________________________________________
8-921-121-2121
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Сахалинская область, г. Анива,
ул. Калинина, д. 42
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
___________________________________________________________________________
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Иванов Иван Иванович
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать из списка
Прошу разрешить: __________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании свидетельства о государственной
регистрации прав N 65АБ 1252525 от 10.10.2010 _____________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
"15" апреля 2010 г.
Срок производства ремонтно-строительных работ с _______________________
"15" декабря 2010 г.
по ________________________
10 18
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _____________ _____ г. N ________:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
свидетельство о государственной регистрации права N 65АБ 1252525
от 10.10.2010
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
__________________________________________________________ на _____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"5" апреля 2010 г. Иванов Иванов И.И.
_____________________ ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _______________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 201__ г.
N ____________________________
Расписку получил "___" _______________ 201__ г.
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
(должность,
______________________________ ______________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Анивского городского
округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со
дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.
Иванов
____________________________________
личная подпись заявителя
"5" апреля 2010 г.
____________________________________
дата подачи запроса