Приложение к Постановлению от 23.01.2013 г № 40

                                  ЗАЯВКА
                          для участия в заседании
          ______________________________________________________
            (наименование коллегиального органа Администрации)
    Я, ___________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О. гражданина)
паспорт серия _____ номер _________, выдан __________________________ года,
                                              (кем и когда выдан)
прошу допустить меня к участию в заседании _______________________________,
которое состоится _____ ________________ _______ года _____ час. _____ мин.
по адресу ________________________________________________________________.
Контактные данные гражданина:
телефон ___________________________________________________________________
адрес для корреспонденции _________________________________________________
электронная почта _________________________________________________________
Являюсь представителем <*> _______________________________________________,
                            (наименование организации (юридического лица),
                               государственного органа, органа местного
                               самоуправления, представителем которого
                                        является гражданин)
Реквизиты доверенности <*> ________________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________

--------------------------------
<*> Заполняется, если гражданин является представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.