Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 1665 Административный регламент
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Предоставление гражданам жилых помещений в общежитиях муниципального специализированного жилищного фонда»
Администрация Корсаковского городского округа
_____________________________________________
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
_____________________________________________
_____________________________________________
домашний адрес
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых помещений в общежитиях
муниципального специализированного жилищного фонда"
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
и члены моей семьи:
______________________________, родственное отношение _____________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________, родственное отношение _____________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________, родственное отношение _____________________
(фамилия, имя, отчество
прошу(сим) предоставить мне (нам) жилое помещение в общежитии в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Информацию прошу направить ____________________________________________
(указывается способ получения информации:
на бумажном носителе либо в электронной форме)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" _____________ _____ г.
дата подачи запроса
_____________________ ___________________
(подпись члена семьи) (ф.и.о.)
_____________________ ___________________
(подпись члена семьи) (ф.и.о.)--------------------------------
<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).