Приложение к Постановлению от 28.12.2012 г № 1663 Форма
Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги «Приватизация (бесплатная передача в собственность) жилых помещений гражданами, занимаемых ими жилых помещений муниципального жилищного фонда»
Администрация Корсаковского городского округа
(или Управление администрации
Корсаковского городского округа)
_____________________________________________
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
домашний адрес,
_____________________________________________
_____________________________________________
реквизиты, адрес электронной почты,
телефон (при наличии)
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Приватизация (бесплатная передача в собственность)
жилых помещений гражданами, занимаемых
ими жилых помещений муниципального жилищного фонда"
Прошу передать в ________________________ собственность гражданину(ам):
(частную, общую)
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
4. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
5. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
занимаемое мною (нами) жилое помещение по договору социального найма,
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________, состоящее из _______ комнат(ы),
на ______ этаже, общей площадью ________ кв. метров, жилой площадью _______
кв. метров.
Ранее в приватизации жилой площади никто из членов семьи __________________
(не участвовал,
___________________________________________________________________________
если участвовали, то указать адрес и Ф.И.О.)
Бронированного жилья никто из членов семьи ________________________________
(не имеет; если имеет, указать Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Подписи всех членов семьи, участвующих в приватизации:
| Степень родства |
Ф.И.О. участников приватизации |
Дата рождения |
Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Дата заполнения заявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
От имени несовершеннолетнего ребенка ______________________________________
(в возрасте до 14 лет) указать Ф.И.О., год рождения
действует _________________________________________________________________
указать степень родства, Ф.И.О., год рождения, данные паспорта
Несовершеннолетний ребенок ________________________________________________
(в возрасте от 14 до 18 лет) указать Ф.И.О., год рождения
действует с согласия ______________________________________________________
указать степень родства, Ф.И.О., год рождения, данные паспорта
От имени __________________________________________________________________
указать Ф.И.О., год рождения доверителя
по доверенности реестровый N _____, удостоверенной "___" __________ 20__ г.
нотариусом ________________________________________________________________
указать Ф.И.О. нотариуса
действует _________________________________________________________________
указать Ф.И.О., год рождения,
паспортные данные доверенного лица, подпись
Подписи всех членов семьи (доверенных лиц) удостоверяю
Специалист по приватизации ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________ 20__ г.
(дата)
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем
запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной
услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского
городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном
виде <*>.
____________________________
личная подпись заявителя <*>
"___" ____________ ______ г.
дата подачи запроса